Lastschriftformular

Per Fax oder Post zurücksenden an:

Dr. Zellmer GmbH
Im Erlengrund 29
D-53757 Sankt Augustin bei Bonn
an Fax: 02241-345461

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschriften

Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Dr. Zellmer GmbH widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Bitte ankreuzen:
Diese Lastschrifterlaubnis gilt nur für die heutige Bestellung: _________ EURO
 Diese Lastschrifterlaubnis gilt für die heutige und für zukünftige Bestellungen.
 
Name des Zahlungspflichtigen und Kontoinhabers
 
 
Anschrift des Zahlungspflichtigen
 
 
Konto-Nr. des Zahlungspflichtigen Name des Kreditinstitutes Bankleitzahl (BLZ)
     

Diese Ermächtigung bezieht sich auf Zahlungen wegen Warenlieferungen oder Dienstleistungen (Verpflichtungsgrund). Zahlungsempfänger ist die Dr. Zellmer GmbH, Sankt Augustin, Handelsregister Amtsgericht Bonn HRB, Nr. 6226. Gemäß des Lastschriftabkommens der Banken gilt zu Ihrer Sicherheit folgende Regelung: Bei Lastschrifteinzug aufgrund einer Einzugsermächtigung ist eine Rückgabe dieser Lastschrift wegen Widerspruchs innerhalb von 6 Wochen möglich.

Wichtiger Hinweis: Bitte füllen Sie das Formular sorgfältig aus. Kosten, die infolge einer Rückbuchung einer Zahlungstransaktion mangels Kontodeckung oder aufgrund vom Kunden falsch übermittelter Daten der Bankverbindung entstehen, werden dem Kunden belastet (ca. 12 Euro).
 
Ort, Datum
Unterschrift / Stempel


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